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NatRevGastroentero

来源:特立尼达 时间:2022/6/12
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背景:

尽管有强有力的证据证明其有效性,但结直肠癌(CRC)筛查仍未得到充分应用。目前,CRC筛查有多种选择,每一种都有自己的性能特点和实践考虑。目前有五种基于血液的CRC筛查试验处于不同的评估阶段,包括一种目前在美国作为实验室开发的试验出售。目前正在进行关于血液检测诊断准确性和纵向性能的研究,它们有可能影响CRC筛查的前景。基于影像的治疗方案,包括结肠胶囊、MR结肠成像和CT胶囊,也正在积极的研究中进行测试。随着世界努力从COVID-19大流行中恢复,并适应在平均风险为45岁的人群中开始进行CRC筛查,非侵入性选择将变得越来越重要。

简介:

年5月3日,来自美国KaiserPermanente医学中心的TheodoreR.Levin教授课题组在NatRevGastroenterolHepatol(IF:46.8)杂志上发表题为“Currentandfuturecolorectalcancerscreeningstrategies”的综述[1]。本文旨在涵盖当前的CRC筛查指南,并强调未来基于血液和图像的筛查方案。在目前的实践中,主要的非侵入性选择是粪便免疫化学检测(FIT),因为其高特异性、良好的敏感性、低成本易于使用。

主要结果:

基于粪便的检测。

粪便免疫化学检测(FIT)。世界上大多数筛查项目依赖于粪便潜血检测。在每年或每两年进行一次的随机试验中,粪便潜血检查已被证明可以降低CRC的发病率和死亡率,该试验纳入了46,到,名平均风险个体。FITs是对粪便中血红蛋白检测的愈创木方法的改进,使用的是针对人类血红蛋白的特异性抗体,而不是更非特异性的过氧化物酶反应。FIT也是一种单样本测试(与愈创木粪便潜血测试相比,愈创木粪便潜血测试需要3个样本),易于在患者家中完成,与基于愈创木粪便潜血测试相比,其吸收率更高。FIT不受饮食或药物的影响,如果使用定量检测,敏感性和特异性可以通过调整阳性检测的临界值而改变。FDA批准的FIT阳性阈值为20μg/g(每克粪便中血红蛋白的微克)。阳性检测的阈值可以改变,以更好地匹配结肠镜检查的需求与可用的供应。

一些FIT与结肠镜检查在CRC筛查中的随机试验正在进行中(NCT,NCT,NCT)。在缺乏随机试验证据的情况下,建模研究可用于评估替代筛选策略的相对有效性。美国预防服务工作组(USPSTF)CISNET项目包括三种模式,没有明确模拟成本,但报告了当参与人数为%时,FIT的效果略低于结肠镜检查。然而,只进行结肠镜检查的策略需要进行更多的结肠镜检查,并且并发症的风险更高(FIT筛查的并发症发生率为每1人中11例,结肠镜筛查的并发症发生率为每1人中16例)。

多靶点粪便DNA检测。粪便中甲基化和肿瘤DNA的检测结合潜血检测是提高FIT敏感性的有效方法。mtsDNA检测(Cologuard,ExactSciences)包括FIT检测血红蛋白,以及检测晚期腺瘤或CRC脱落细胞中与CRC相关的DNA突变。在一项对23名接受筛查性结肠镜检查的个体进行的前瞻性研究中,一次mtsDNA检测显示,对CRC的敏感性为92%,对晚期腺瘤的敏感性为42%。相比之下,商业上可用的FIT(检测阈值20μg/g)对CRC的敏感性为74%,对晚期腺瘤的敏感性为42%。然而,mtsDNA检测对CRC或晚期腺瘤的特异性(87%)低于OC-Sensor的95%特异性。Cologuard检测于年获得FDA批准,并自年起被美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)覆盖。

直接可视化检测。

结肠镜检查。在大多数筛查方案中,结肠镜检查通常作为初步筛查阳性的后续程序。在2年的美国,医疗保险批准每10年使用结肠镜检查作为一种筛查方式,这导致了结肠镜检查的数量随着时间的推移而大幅增加。在这方面,美国是一个例外,结肠镜检查是最常见的CRC筛查方式。根据行为风险因素监测系统调查,年68%的个体采样(50-75岁)在CRC筛查和最新的最常见的形式报道是结肠镜检查(61%),其次是适合或粪便隐血试验(11%)、灵活的乙状结肠镜检查(3%)、mtsDNA测试(3%)和CTC(1%)。由于接受结肠镜检查的经济和社会心理障碍,当在随机试验中进行比较时,结肠镜检查的依从性低于FIT。因此,在程序性筛查方案中,结肠镜检查最好保留为两阶段筛查级联的第二步。

灵活的乙状结肠镜检查。灵活乙状结肠镜是另一种直接显示远端结肠的选择,当发现息肉时,可转诊结肠镜检查。有几项大规模试验比较了一次性或重复软性乙状结肠镜与不进行筛查在CRC发生率和死亡率降低方面的结果。来自英国和意大利的试验分别随机分配了,和名55-64岁的患者接受一次性乙状结肠镜检查,与未进行筛查相比,CRC发病率分别降低了23%和18%,死亡率分别降低了31%和22%。

CT结肠成像(CTC)。CTC能够通过3D或4D重建检测和定位结肠息肉和癌症。两项大型试验比较了CTC与光学结肠镜检查在同一天进行的诊断率。一项研究累积了名平均风险的个体,并证明了CTC对光学结肠镜检查发现的10毫米及以上腺瘤的敏感性92%,特异性96%,对6毫米及以上腺瘤的敏感性86%,特异性80%。国家CT结肠镜试验(NCTC)是由美国放射学成像网络学院(ACRIN)赞助的,包括名无症状参与者进行当天CTC和光学结肠镜检查。结肠镜检查对10mm或更大的腺瘤或CRC的敏感性为84%,特异性为85%。6毫米或更大的腺瘤的敏感性为70%,特异性为86%。

CT胶囊。结肠胶囊利用了一种无线的、一次性药丸大小的摄像胶囊技术,这种胶囊被吞下后,在回肠末端被激活。这种胶囊拍摄结肠黏膜,不需要辐射照射、镇静或充气。该技术的最新进展还增加了一些增强功能,以提高诊断产量,如提高了自适应胶囊帧率(在运动时可增加到每秒35张图像)、拓宽了视角、估算息肉大小的新软件以及改进了数据记录。在一项对名患者(其中人(79%)可评估)进行的平均风险筛查研究中,检测出6毫米的传统腺瘤,敏感性为88%,特异性为82%。

图1:结肠镜检查和CT结肠镜检查的无梗锯齿状病变图像

基于血液的检测。

SEPT9是一种肿瘤抑制基因,编码septin9,在CRC通路早期发生突变。血浆甲基化septin9(mSEPT9)的测定是唯一的基于血液的CRC检测试验,目前已被FDA批准用于在拒绝或无法完成更高疗效筛查试验的人群中进行CRC筛查。然而,由于敏感性不足,CMS不批准其报销,也不包括在最新的美国预防服务工作组指南中。据报道,改良版的CRC总体敏感性为68%,但对I-III期疾病的敏感性仅为64%,对所有癌症阶段的特异性为80%。与FIT直接比较,mSEPT9检测对CRC的敏感性不低,但特异性低于一次性FIT,对CRC和前体的敏感性低于mtsDNA检测。

世界各地的指南。

CRC筛查的实施和指南在世界各地有所不同。在CRC发病率、经济资源以及支持筛查的保健结构和基础设施(如获得癌症登记和确定目标人口的能力)方面存在地域差异。CRC发病率随年龄增加而增加,拐点在50岁左右;然而,过去几年的数据显示,在美国50岁以下的人群中CRC的发病率越来越高,4份美国指南建议所有处于平均风险的男性和女性在45岁开始筛查。欧洲指南继续建议在50岁时进行CRC筛查,欧洲各国在50岁至60岁之间存在一些差异。英国最近修改了其指南,取消了软性乙状结肠镜检查,改为50岁开始的两年一次的FIT。加拿大预防服务工作组建议在50岁到75岁之间进行筛查。年,泛美卫生组织发表了一份关于美洲CRC筛查专家会议结果的报告。只有6个国家宣布有当地筛查指南,4个宣布具有试点经验的人口方案(巴西、智利、阿根廷和巴拉圭)和3个宣布机会主义方案(厄瓜多尔、特立尼达和多巴哥和乌拉圭)。

正在开发中的CRC筛查试验。

基于血液的检测。血液中循环和无细胞肿瘤DNA的检测为基于血液的结直肠癌和晚期肿瘤的检测开辟了潜力。这些测试的两个挑战是血液中来自肿瘤的DNA的罕见性和与癌症相关的年龄相关的突变积累。年,CMS提供了指导,与公认标准(如结肠镜检查)相比,血液检测需要具有90%的特异性和74%的敏感性,才能满足批准阈值,并且必须得到FDA的批准和至少一项专业协会指南的认可(CAG-N)。至少有五个测试正在开发中。大多数检测的目标是CRC的早期检测,而至少有两种是多癌检测。针对早期发现CRC或其前体的检测更容易理解,因为其后续步骤和早期筛查可能降低CRC相关的发病率和死亡率。

磁共振(MRI)结肠成像。MR结肠成像检查是新近发展起来的一种无创结肠检查结直肠息肉和结直肠癌的方法。它也可以评估结肠外发现和癌症转移。与CTC相比的优点是MR结肠成像检查不需要电离辐射,但它需要类似CTC的肠道准备。患者需要筛查MRI的一般禁忌症,包括金属植入物或严重的幽闭恐怖症。一篇系统综述总结了14项试验共例患者的CRC检出率为98.2%,对大息肉的综合敏感性为82%,对任何息肉的综合敏感性为38%。

CT胶囊。一种新型的无前置X射线成像胶囊,叫做Check-Cap,当胶囊穿过结肠时,通过一个旋转的微型电动机发射低剂量的x射线。不需要肠道准备,但少量的造影剂用于增加结肠壁的造影剂,以区分息肉和粪便。当结肠移动时,胶囊从结肠切片中捕捉X射线图像,并通过射频连接发送到位于患者背部的外部记录单元中的胶囊定位系统。在初步的安全性研究中,46名志愿者服用了49粒胶囊。患者总辐射暴露量为0..7mSv,约为一次胸部X光照射的剂量。进一步的多中心研究正在验证这种胶囊的性能。

图2:CRC筛查试验正在开发中

结论和展望:

据年报道,在美国,目前只有67%的患者接受了CRC筛查。尽管结肠镜检查对结直肠癌的检测和息肉切除具有高度的敏感性和特异性,但它具有侵袭性、昂贵和资源密集性。因此,对于能够提高当前CRC筛查率的多方式CRC筛查的需求尚未得到满足。在选择患者进行结肠镜检查时,较新的技术可能是资源有效的策略。本文强调了互补的、往往未被充分利用的、无创的CRC筛查方法,重点

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